ОСОБОВА КАРТКА ДЕРЖАВНОГО СЛУЖБОВЦЯ

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Національного агентства України з питань державної служби

05 серпня 2016 року № 156

Місце для фотокартки

(найменування підприємства (установи, організації))

Код за ЄДРПОУ підприємства (установи, організації)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)

1. Прізвище

7. Сімейний стан та склад сім’ї

Ім’я

По батькові

2. Дата народження

                      (число, місяць, рік)

3. Місце народження

8. Паспорт: серія

, №

ким виданий

4. Громадянство

5. Адреса фактичного місця проживання

дата видачі

9. Володіння іноземними мовами (якими)

6. Адреса місця реєстрації

10. Контактний № телефону

11. Освіта

Найменування

навчального закладу

Рік

вступу

Рік закінчення

Спеціальність

Кваліфікація

№ та дата видачі

диплома

12. Науковий ступінь, вчене звання

Назва

Рік

присвоєння

№ та дата видачі диплома

13. Наукові праці та винаходи

14. Відомості про військовий облік

Група обліку

Придатність до військової служби

Категорія обліку

Склад

Найменування райміськвійськкомату за місцем

Військове звання

фактичного проживання

Військово-облікова спеціальність

Найменування райміськвійськкомату за місцем

Перебування на спеціальному обліку №

реєстрації

15. Додаткові відомості

15.1. Про наявність пільг

15.2. Не є громадянином іншої держави

15.3 Депутат ради

15.4. Про ознайомлення з вимогами і обмеженнями щодо прийняття та проходження державної служби відповідно до Законів України "Про державну службу", "Про запобігання корупції" та "Про захист персональних даних", Правилами етичної поведінки державних службовців

(ознайомлений (а) та зобов'язуюсь їх дотримуватись)

15.5. З Правилами внутрішнього службового розпорядку

(ознайомлений(а))

15.6. Інші відомості, надані претендентом на посаду за його власним бажанням

16. Особистий підпис державного службовця та дата заповнення

17. Реквізити акта про призначення на посаду

18. Дата і місце (найменування державного органу) складення Присяги державного службовця

19. Загальний стаж роботи (на дату призначення на посаду)

(роки)

(місяці)

(дні)

20. Стаж державної служби (на дату призначення на посаду)

(роки)

(місяці)

(дні)

21. Ранг державного службовця (на дату призначення на посаду)

22. Проходження державної служби

Дата

Назва посади

Категорія, ранг

Процедура зайняття посади

Підстава

23. Підвищення рівня професійної компетентності державних службовців

Найменування навчального закладу (установи, організації), у тому числі за кордоном

Термін навчання

Програма чи тематика професійного навчання, стажування

№ та дата видачі диплома, посвідчення тощо

початок

закінчення

24. Службові відрядження (за кордон)

Місце відрядження

Строк відрядження

Підстава

початок

закінчення

25. Відомості про оцінювання результатів службової діяльності

Дата проведення оцінювання

Результат (негативна, позитивна або відмінна оцінка)

Пропозиції, рекомендації

26. Відпустки

Вид відпустки

За який період

Дата

Підстава

початку

відпустки

закінчення відпустки

27. Заохочення

Вид заохочення

Підстава

28. Дисциплінарна відповідальність

Вид дисциплінарного проступку

Вид дисциплінар-
ного стягнення

Підстава

Дата накладення дисциплінар-
ного стягнення

Дата зняття дисциплінар-
ного стягнення

Підстава

29. Дата та підстава звільнення з посади державної служби

Трудову книжку отримав(ла)

20

р.

Підпис власника трудової книжки

Працівник служби управління персоналом

(підпис)

(П. І. Б.)

30. Автобіографія

Прізвище

ім'я

по батькові

(дата)

(підпис)

(ініціали, прізвище)

31. Виконувана робота з початку трудової діяльності

Число, місяць, рік

Посада
із зазначенням найменування підприємства, установи, організації

призначення на посаду

звільнення з посади